Quand le thérapeute pense ce qu'il ressent

Un angle mort de la recherche

En séance, chacun éprouve quelque chose, le thérapeute compris. Ennui, agacement, tendresse, inquiétude, envie de rassurer ou au contraire de se taire : ces mouvements font partie du travail, quelle que soit l'orientation. La recherche en psychothérapie s'est pourtant surtout intéressée à ce que vit le patient et à la façon d'y répondre.

Barreto et Matos, chercheurs à l'Université de Porto, abordent la question par l'autre versant. Ils ne se demandent pas tant ce que ressent le thérapeute que ce qu'il en fait psychiquement. Ils appellent ce travail l'élaboration de l'expérience contre-transférentielle et proposent un modèle permettant de l'étudier de manière empirique.

L'enjeu n'est pas seulement théorique. On sait que les résultats d'une psychothérapie varient sensiblement d'un thérapeute à l'autre, sans bien comprendre à quoi tiennent ces écarts. Les auteurs font l'hypothèse qu'ils dépendent en partie de cette capacité à penser ce qui se passe en soi au contact du patient.

D'où vient ce que ressent le thérapeute ?

Le contre-transfert a d'abord été considéré comme un obstacle, l'effet des conflits non résolus du thérapeute, puis comme un outil, la réponse d'ensemble au patient et ce qu'elle révèle de lui. Les approches plus récentes y voient le produit d'un « champ » propre à chaque couple patient-thérapeute. Les auteurs adoptent une conception large, tout en distinguant quatre composantes :

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Précision importante : ces distinctions n'apparaissent pas comme telles dans le vécu. On éprouve d'abord un tout ; ce n'est qu'après coup, par un travail psychique, que l'on peut faire la part de chaque source. Négliger l'une d'elles comporte des risques ; lui accorder trop de place aussi, qu'il s'agisse d'une posture trop technique ou d'une fascination naïve pour « ce qui émerge ».

C'est précisément ce travail d'hypothèse et de mise en sens que les auteurs nomment élaboration.

Maîtriser ne suffit pas : il faut élaborer

Dans ce domaine, la référence empirique reste le travail de Gelso et Hayes sur la maîtrise du contre-transfert. Ils ont dégagé cinq facteurs qui la favorisent : la connaissance de soi, l'intégration de soi, l'empathie, la régulation de l'anxiété et la capacité de conceptualisation. Leurs recherches confirment un modèle en deux temps : prendre d'abord conscience de ce que l'on ressent, puis le comprendre à l'aide d'un cadre théorique. Un résultat retient l'attention : lorsque la théorie n'est pas adossée à la conscience des affects, les passages à l'acte contre-transférentiels augmentent. Employée de façon défensive, la théorie ne protège pas.

Barreto et Matos proposent trois inflexions :

• Il ne s'agit pas seulement d'apaiser une émotion, mais d'un mouvement dialectique d'où naissent un sens et une expérience nouvelle.
• La théorie n'est pas la seule ressource : les souvenirs, la réflexion personnelle, les convictions y prennent part.
• Ce mouvement doit être étudié tel qu'il se déroule, séance après séance, et pas uniquement à travers les dispositions stables du thérapeute.

Le terme d'élaboration est emprunté à Freud, dans la lecture qu'en fait Joyce McDougall. Il recouvre à la fois la transformation de l'éprouvé brut en contenu psychique et la perlaboration des résistances. En somme, il s'agit de rendre pensable ce qui est vécu, pour pouvoir s'en servir cliniquement.

Le lien avec la mentalisation

Les auteurs inscrivent ce travail dans le champ de la mentalisation, en articulant deux traditions :

• La tradition francophone (Marty, Lecours, Bouchard) : mentaliser, c'est transformer l'expérience pulsionnelle et affective en représentations, plutôt que de l'évacuer dans le corps ou dans l'acte.
• La tradition anglo-saxonne (Fonagy et ses collaborateurs) : mentaliser, c'est se représenter ses propres états mentaux et ceux d'autrui, et comprendre les conduites à partir des intentions qui les sous-tendent.

Une nuance tirée des travaux de Bouchard et de ses collègues est au cœur du modèle : un discours très élaboré ne garantit pas une véritable réflexivité. On peut tenir des propos sophistiqués tout en restant à distance de son vécu, sur un mode défensif ou de « faire-semblant ».

Ce que montrent les études sur les thérapeutes

La revue systématique menée par les auteurs ne retient qu'une douzaine d'études empiriques. Quelques résultats parlants :

• Avec la grille d'analyse du contre-transfert de Normandin et Bouchard, les débutants font preuve de davantage de réflexivité que les cliniciens expérimentés, mais ces derniers en montrent une de meilleure qualité. Le profil le plus abouti associe trois capacités : élaborer, se laisser affecter, puis revenir sur ce qui a été éprouvé.
• Dans une étude portant sur la psychothérapie focalisée sur le transfert (Diamond et coll., 2003), un même thérapeute présente des niveaux de fonction réflexive différents selon le patient. La capacité de mentaliser du thérapeute dépendrait donc en partie de chaque relation, et pas seulement de sa personne.
• Chez Rizq et Target (2010), une fonction réflexive élevée aide à faire face aux patients difficiles, sauf chez un participant chez qui elle alimente des ruminations anxieuses. D'où la nécessité de distinguer la réflexion, curieuse et choisie, de la rumination, subie et angoissée.
• Les travaux de Bucci sur l'activité référentielle, comme ceux de Gendlin et de Klein sur le contact avec le ressenti, suggèrent qu'un thérapeute dont le discours reste ancré dans le vécu obtient de meilleurs processus et de meilleurs résultats.

Deux axes, six positions

Le modèle repose sur deux dimensions indépendantes l'une de l'autre :

• Le contact avec le vécu : dans quelle mesure le thérapeute est en lien avec ce qu'il éprouve et le reconnaît comme sien. Trois niveaux : la mise à distance (l'éprouvé est tenu à l'écart), le débordement (les réactions sont là, perceptibles de l'extérieur, mais non reconnues comme siennes) et l'accueil (le vécu est pleinement reconnu et accepté).
• L'élaboration réflexive : l'effort pour expliquer, organiser, donner sens. Deux niveaux : la simple description et la mise en sens.

Leur croisement définit six « positions » contre-transférentielles. Le terme est emprunté à Racker : une position n'est pas un contenu (ce que je ressens), mais une attitude (ce que j'en fais).

En bas à gauche, on rapporte ; en haut à droite, on pense ce que l'on vit. Les exemples ci-dessous sont librement adaptés de ceux des auteurs.

1. Position factuelle-concrète

Le thérapeute relate des faits, des gestes, des caractéristiques, sans que l'on sache rien de ce qu'il a éprouvé. « Il est arrivé à l'heure, il a parlé de son travail, je lui ai demandé des nouvelles de sa femme. » Celui qui parle semble absent de son propre récit.

2. Position abstraite-rationnelle

Toujours à distance, mais cette fois on explique et on range dans des catégories : vocabulaire technique, hypothèses diagnostiques, schémas relationnels. « C'est une organisation narcissique ; ces patients recherchent l'admiration et finissent par lasser leur entourage. » La théorie peut alors servir de rempart, et l'intellectualisation en est la défense caractéristique.

3. Position projective-impulsive

L'émotion déborde : c'est elle qui tient le thérapeute, et non l'inverse. Il s'agit implicitement de s'en défaire, non de l'explorer. La cause est entièrement attribuée à l'extérieur (« Avec lui, n'importe qui s'ennuierait ») ou retournée contre soi (« Comment ai-je pu dire une chose pareille ? »).

4. Position argumentative

La réaction n'est toujours pas reconnue, mais elle est désormais justifiée. On rationalise, on cherche à se donner raison, on porte des jugements, y compris sur soi-même. « Il a peut-être du chagrin, mais ce n'est pas à moi de lui tenir compagnie. » Les ruminations anxieuses du thérapeute relèvent aussi de cette position.

5. Position contemplative

Le thérapeute décrit de l'intérieur ce qu'il traverse, sans jugement et sans chercher encore à comprendre. « À un moment, je me suis rendu compte que je n'écoutais plus ; je sentais chez elle un poids énorme, et une sorte de lassitude montait en moi. » Les auteurs rapprochent cette position de la pleine conscience, de la congruence rogérienne, de l'attention flottante et de la fonction contenante décrite par Bion. Elle a en elle-même une portée clinique : c'est sur elle que s'appuie la métacommunication, que Safran et Muran décrivent comme le levier de réparation des ruptures d'alliance.

6. Position mentalisante

Le thérapeute reconnaît pleinement son vécu comme le sien et cherche à le comprendre, en supportant l'incertitude. « D'ordinaire, je ne termine pas nos séances avec cette impression d'avoir trop parlé, comme face à un inconnu. Pourquoi m'est-elle devenue étrangère, et pourquoi maintenant ? » La théorie peut y être convoquée, mais au service d'un sens qui naît de cette relation singulière.

Cinq dimensions complémentaires

Pour coter le discours des thérapeutes, le modèle ajoute cinq dimensions, chacune notée de 0 à 4 :

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La première dimension rejoint directement les modes de pensée prémentalisants décrits par Fonagy : en équivalence psychique, « je m'ennuie, donc il est ennuyeux » ; en mode « faire-semblant », le ressenti est tenu pour une affaire privée, sans valeur clinique. Mentaliser son contre-transfert, c'est le rapporter à la réalité clinique tout en restant libre de « jouer » avec lui.

Ce que cela change pour la pratique

Le modèle a été conçu pour la recherche, mais il s'adresse directement aux cliniciens et aux formateurs.

Une grille pour la supervision et l'intervision. Lorsque vous présentez une séance, prêtez attention à la position depuis laquelle vous en parlez. Décrivez-vous des faits ? Rangez-vous le patient dans une catégorie ? Cherchez-vous à vous justifier ? Le simple fait de repérer sa position permet souvent d'en changer.

La théorie n'est ni un obstacle ni une solution. Elle devient défensive lorsqu'elle se substitue au contact avec l'éprouvé. Elle devient une ressource lorsqu'elle aide à penser un vécu d'abord reconnu.

Pour mentaliser le patient, il faut d'abord mentaliser sa propre expérience. Une remarque juste sur le patient peut rester sans effet, voire nuire, si elle est formulée depuis une position non élaborée. La curiosité, la position de « non-savoir » et le respect de l'opacité des états mentaux dépendent avant tout du rapport que le thérapeute entretient avec ses propres états. Les auteurs rapprochent ici les résultats de Nissen-Lie et coll. (2013) : un certain doute professionnel chez le thérapeute va de pair avec de meilleurs résultats, une grande assurance quant à ses compétences relationnelles avec de moins bons.

Un pont entre les écoles. Le modèle fait dialoguer Bion (rêverie, fonction contenante), Winnicott (espace potentiel), Kernberg (position tierce), Rogers (congruence), Safran et Muran (métacommunication). Il décrit ce que les thérapeutes font de leur vécu, quel qu'en soit le contenu et quelle que soit leur orientation.

Des limites assumées

Les auteurs ne s'en cachent pas : le contre-transfert ne s'observe jamais directement, seulement à travers ce que le thérapeute en dit. Une part importante, faite d'images, de réactions corporelles et de contre-identifications inconscientes, échappe au discours. Le modèle décrit des positions ; il ne dit rien de l'origine ni des effets du contre-transfert, ni des configurations transféro-contre-transférentielles qui se déploient au fil du temps. Reste enfin à valider empiriquement sa structure à deux axes et sept dimensions.

Pour conclure

Ce travail rappelle une évidence que l'ère des protocoles fait parfois oublier : le thérapeute est lui-même un instrument, et cet instrument demande à être pensé. Comme le suggèrent les auteurs, à l'heure de la manualisation des traitements, cet usage réfléchi de la subjectivité mérite d'être préservé.